MII IG Medikation - Downloaded Version 2027.0.0-ballot See the Directory of published versions

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Die vorliegende Spezifikation beschreibt die FHIR-Repräsentation des Kerndatensatz-Moduls Medikation der Medizininformatik-Initiative (MII). Im Folgenden werden die Use Cases des Moduls sowie die dazugehörigen FHIR-Profile und Terminologie-Ressourcen in ihrer verbindlichen Form beschrieben.

Beschreibung des Moduls „Medikation"

Das Modul MEDIKATION enthält Datenelemente zur Dokumentation von Arzneimittelverordnungen und -verabreichungen sowie Medikationsplänen. Es ist Bestandteil der Basismodule des Kerndatensatzes der Medizininformatik-Initiative.

Im Implementationsguide werden zwei unterschiedliche Formen von Modellen verwendet:

1. Im oberen Teil des Implementationsguide werden zur Beschreibung der Module logische Informationsmodelle verwendet, um die Anwendungssicht darzustellen. Diese Modelle werden mit dem Werkzeug ART-DECOR entwickelt und können unter https://art-decor.org/art-decor/decor-datasets--mide- zusammenhängend eingesehen werden.
2. Im unteren Teil des Implementationsguide werden zur Darstellung der technischen Implementation des Moduls in FHIR FHIR-Modelle verwendet.

Beide Formen der Modelle sind entsprechend ihrer jeweiligen Zielsetzung kongruent aufeinander abgestimmt: Mapping-Tabellen zwischen den Bezeichnern können über die Tabellendarstellung in ART-DECOR dynamisch erzeugt werden (Spalten Name und Comment: FHIR-Mapping). In der hier vorliegenden Version des Moduls wurden die gültigen Naming Conventions verwendet, bei denen die Bezeichner im logischen Informationsmodell in deutscher Sprache und die Feldnamen der FHIR-Implementierung in englischer Sprache angegeben sind. In folgenden Versionen des Moduls werden Bezeichner nach neuen Naming Conventions vereinheitlicht.

Informationsmodell Modul MEDIKATION mit Übersicht der Teilmodule:

Es lassen sich u. a. folgende Typen der Dokumentation von Arzneimittelprozessen unterscheiden:

1. Medikation im Krankenhaus (hauptsächlich stationär/teilstationär)
2. Aufnahme- und Entlassmedikation
3. Ambulante Medikation
4. Selbstmedikation (OTC)
5. Medikation im Rahmen klinischer Studien
6. Medikationsdokumentation für den bundeseinheitlichen Medikationsplan

Angaben zur Medikation können von der bloßen Dokumentation der Gabe eines Präparats in einem Behandlungsfall bis hin zu einer detaillierten strukturierten Erfassung von Einzelgaben mit Codierung von Wirkstoff, Darreichungsform, Applikationsweg und Dosis nach international etablierten Standards reichen.

Entsprechend ihres Anwendungsbereiches stehen fünf Teilmodule für die Dokumentation der Medikation zur Verfügung:

1. Medikation (Medication) beschreibt eine einzelne Medikation mit Wirkstoff, Verabreichungsform, Wirkstoffstärke etc.
2. Medikationseintrag (MedicationStatement) beschreibt von der Verordnung oder Verabreichung unabhängige Medikationsdokumentation.
3. Medikationsliste (List) erlaubt es, mehrere Medikationseinträge zu einer zusammengehörigen Liste zusammenzufassen.
4. Medikationsverordnung (MedicationRequest) beschreibt die Verordnung einer Medikation durch medizinisches Personal.
5. Medikationsverabreichung (MedicationAdministration) beschreibt ein aktuelles Verabreichungsereignis einer Medikation durch medizinisches Personal.

Angabe der Einheit „Packung"

Für Medikationsangaben, die sich nachweislich über die PZN auf ganze Packungen beziehen, wird die Einheit für die Instanz von Medication wie folgt angegeben:

"amount": {
    "numerator": {
        "value": 27,
        "unit": "Tablet",
        "system": "http://standardterms.edqm.eu",
        "code": "10219000"
    },
    "denominator": {
        "value": 1,
        "unit": "Package",
        "system": "http://unitsofmeasure.org",
        "code": "1"
    }
}

Kombinationspackungen

Kombinationspackungen (nach Anforderung der KBV)

Kombinationspackungen können auf einfache Weise durch eine hierarchische Schachtelung der Medication über eine Verknüpfung ausgehend von Item.reference auf andere Medication-Instanzen dargestellt werden. Damit dient die „obere" Medication-Instanz als Packungshierarchie und als Container der eigentlichen Medikation. Sie enthält auch die entsprechende PZN der Kombinationspackung. Die eigentliche Medikation („Untermedikation") wird als vollständige Medication-Instanz abgebildet — jeweils ohne PZN, mit vollständigen Medikationsdaten mit ASK und ggf. ATC.

Medikationseintrag

Zur Dokumentation von der Verordnung oder Verabreichung unabhängiger Medikationsereignisse, z. B. in Medikationsplänen oder bei der Angabe von Medikationen durch die Patientin oder den Patienten selbst.

Eine Medikationsverabreichung unterscheidet sich von einem Medikationseintrag durch die vollständigeren Informationen über die Verabreichung, die auf den tatsächlichen Verabreichungsinformationen basieren. Ein Medikationseintrag ist damit in der Regel weniger spezifisch. Für ihn ist nicht vorgeschrieben zu dokumentieren, wann genau das Medikament verabreicht wurde, sondern nur, dass ein Bericht über die Einnahme vorliegt — wobei Informationen zu Zeit, Menge oder Rate oder sogar das Medikamentenprodukt fehlen, unvollständig oder weniger präzise sein können. Die Angaben können aus dem Gedächtnis der Patientin oder des Patienten, aus einem Rezept oder aus einer Medikamentenliste stammen.

Daten zur Entlass- und ambulanten Medikation (Medikationseintrag) stehen zukünftig über Angaben im Medikationsplan zur Verfügung. Für Selbstmedikation (Medikationseintrag) lässt sich derzeit keine patientenbezogene Dokumentation absehen; bei Eigenangabe ist sie auch im Medikationsplan enthalten, langfristig ist der Weg über Patientenportale denkbar. Studienmedikation (Medikationsverabreichung) wird in Electronic-Data-Capture-Systemen häufig strukturiert, aber ohne semantische Hinterlegung erfasst — bis auf die Kodierung der Nebenwirkungen in MedDRA als verpflichtende Komponente der Pharmakovigilanz-Meldekette. Einschränkungen können sich hier ggf. durch die Verblindung von Studienmedikamenten ergeben.

Zu einer Medikation sollte als Mindestumfang der Wirkstoff abrufbar sein. In einer weiteren Ausbaustufe sollten darüber hinaus folgende Datenelemente verfügbar gemacht werden, abhängig von den Ausgangsdaten:

• Handelsnamen der Präparate
• Dosis mit Mengeneinheit
• Dosierungsschema
• Darreichungsform
• Applikationsort und -weg

Die Datensätze im Modul sind so strukturiert, dass die Information entsprechend den vorhandenen Ausgangsdaten mit unterschiedlichem Detaillierungsgrad angegeben werden kann.

Medikationsplan

Zur Erfassung von Medikationsplänen besteht die Möglichkeit, mehrere Medikationseinträge in einer Liste zusammenzufassen. Die Art eines Medikationseintrages kann durch folgende Codes weiter spezifiziert werden; die Flags werden jeweils an die Medikationseinträge und an eine zusammenfassende Liste geknüpft:

• Aufnahmemedikation — IHE Deutschland Fallkontext | E210 "stationäre Aufnahme"
• Entlassmedikation — IHE Deutschland Fallkontext | E230 "stationäre Entlassung"
• Stationäre Medikation — IHE Deutschland Fallkontext | E200 "stationärer Aufenthalt"

Medikationsverordnung (Arzneimittelanforderung)

Zur Dokumentation einer Medikationsverordnung durch medizinisches Personal.

Änderung der Dosis bei Medikationseintrag und -verordnung

Zur Abbildung von Dosisänderungen während der Behandlung muss jeweils eine neue Instanz von Medikationseintrag bzw. -verordnung mit der veränderten Dosierung angelegt werden. Die angegebenen Behandlungszeiträume sollten dann aneinander anschließen. Bei der Medikationsverordnung kann zusätzlich über MedicationRequest.priorPrescription auf die vorhergehende Verordnung verlinkt werden.

Medikationsverabreichung

Die Medikationsverabreichung wird zur Dokumentation einer Einzelverabreichung auf Ereignisniveau verwendet, bei dem eine Patientin oder ein Patient ein Medikament einnimmt oder es ihr oder ihm auf andere Weise verabreicht wird — etwa die Einnahme einer Tablette oder eine langlaufende Infusion. Sie ist in jedem Fall mit einer spezifischen Person verknüpft und kann darüber hinaus mit einer spezifischen Behandlungsepisode (Fall) und der zugrunde liegenden Medikationsverordnung verknüpft sein. Diese Ressource deckt die Verabreichung aller Medikamente außer Impfstoffen ab.

Eine Minimalform der Dokumentation von Medikation im Krankenhaus kann von den Häusern der stationären Versorgung auf Basis von Codes des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) für zusatzentgeltfähige Medikamente erreicht werden. Eine vollständig strukturierte Medikationsdokumentation findet darüber hinaus regelhaft auf den Intensivstationen im Patientendatenmanagementsystem (PDMS) statt.

Impressum

Dieser Leitfaden ist im Rahmen der Medizininformatik-Initiative erstellt worden und unterliegt per Governance-Prozess dem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforums und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V.

Ansprechpartner

• Boeker, Martin — Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München
• Saß, Julian — Berlin Institute of Health at Charité (BIH)
• Buckow, Karoline — TMF – Technologie- und Methodenplattform für die vernetzte medizinische Forschung e. V.

Fragen zu der vorliegenden Publikation können jederzeit unter chat.fhir.org im Stream „german/mi-initiative" gestellt werden.

Anmerkungen und Kritik werden in Form von Issues im GitHub-Repository stets gern entgegengenommen.

Autoren (in alphabetischer Reihenfolge)

• Ammon, Danny — SMITH
• Bönisch, Caroline — HiGHmed
• Boeker, Martin — DIFUTURE
• Buckow, Karoline — TMF e. V.
• Deppenwiese, Noemi — MIRACUM
• Ganslandt, Thomas — MIRACUM
• Lautenbacher, Heinrich — DIFUTURE
• Löbe, Matthias — SMITH
• Räuscher, Editha — TMF e. V.
• Reith, Maximilian — KBV
• Riedel, Andrea — MIRACUM
• Saß, Julian — HiGHmed
• Schild, Stefanie — MIRACUM
• Semler, Sebastian — TMF e. V.
• Thun, Sylvia — HL7 Deutschland e. V.
• Wrobel, Susann — SMITH
• Zabka, Susanne — MIRACUM
• Zautke, Alexander — HL7 e. V.

Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

© 2019+ TMF e. V., Charlottenstraße 42, 10117 Berlin

Dieses Werk ist lizenziert unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz (CC BY 4.0).

Zu den Nutzungsrechten der zugrunde liegenden FHIR-Technologie siehe die FHIR-Basis-Spezifikation.

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Disclaimer

Der Inhalt dieses Dokuments ist öffentlich. Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments auf FHIR Version R4 beruhen, für die das Copyright von HL7 International gilt.

Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, können die Autoren keinerlei Haftung für direkten oder indirekten Schaden übernehmen, der durch den Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnte.